SCHMERZKLINIK am ARKAUWALD Fachklinik für spezielle Schmerztherapie Bismarckstr. 52 97980 Bad Mergentheim Tel.: +49(0)7931-545-0 Fax: +49(0)7931-545-131 www.schmerz.com Mail: schmerz@schmerz.com

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Informationen zum Thema Schmerz und Schmerztherapie

Morbus Sudek

Genau genommen wird das Wor t bzw. der Name Sudek (Hamburger Chirurg 1866-1945) mit ck geschrieben (Sudeck). Manche Au toren bezeichnen die Erkrankung auch als Sudek Atroph ie oder auch Sudec k Dystrophie.
Zwischenzeitlich wird die Kran kheit einheitlich als komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I (abgekürz t: CRPS Typ I) bezeichnet. Bisherige, jetzt veraltete Bezeichnungen für diese Krankheit sind: Algodystrophie, Neurodystrophie, Algoneurodystrophie, sympathische Reflexdystrophie oder nur Reflexdystrophie

Der Morbus Sudek ist sehr sel ten, Schätzungen gehen von ca. 14000 Fäl len pro Jahr aus. Frauen sind häu figer betroffen als Män ner, Kinder selten. Die Angaben, wie of t es nach einem Un fall bzw. nach einer Verl etzung (dazu zählen auch operative Ein griffe) zu dieser Schmerz krankheit kommt, variieren seh r stark, sie reichen von 0,04  bis 4 %.

Die Schmerz krankheit tritt nu r im Bereich der Extrem itäten (= Arme, Beine) auf und kann, un abhängig mal von den regel mäßig beklagten, heftigen Schmerzen, eigentlich nich t übersehen werden, da zu 2 Beispiele:

52-jährige Frau nach ei nem harmlosen Sturz auf die l inke Hand, 8 Wochen nach dem Un fallereignis

63- jährige Frau nach einer Knie operation, ca. 8 Monate nach dem aus lösenden Ereignis

Zu ei nem Morbus Sudek kann es nach jede r, auch geringer Ar m- oder Beinverletzung kommen, häu figer nach Operat ionen, aber auch spon tan (= von selbst, ohne erkennbare Ursache). Da diese Krankhei t aber nicht zwin gend nach jeder Verletzung au ftritt, muß es eine individuelle Kran kheitsdisposition (= Anfälligkeit für eine Krankhei t) mit beson derer vegetativer (= das unw illkür liche Nervensystem betreffende) Labil ität geben.

Die Patienten k lagen über einen diffusen, hef tigen Brennschmerz, ähn lich wie bei einer Kausalg ie (= Schmerzen nach Nerven verletzung). Häufig besteht eine Hyper ästhesie (= Sensibilitätsstörung als Überem pfindlichkeit gegenüber allen ör tlichen Reizen) bis hin zu Al lodynie (= Berührungs schmerzen schon bei leichter, normalerweise nich t schmerzhafter Berü hrung). Aufgrund der Zirku lationsstörung sind die betroffenen Par tien meist bläulich livide verfärb t und ödem atös (= aufgequollen) verändert (s iehe Abbildung). Häufig bemer ken die Patienten eine erhöh te Schweißneigung im betroffenen Körper bereich. Beteiligte Gelen ke versteifen oft und füh ren so zu einer Behinderung.

Beim Morbus Sudek lieg t eine Algodystrophie (= schmerzhafte Organstörung) in ausgepräg ter Form vor.
Die Schmerz erkrankung beruht auf einer Zirku lationsstörung mit anschließender Bildung von sch rumpfendem Bindegewebe und nach folgenden bleibenden Funktionsstörungen. Die Art der Gewebs veränderungen läßt an eine lokal beg renzte vegetative En tgleisung denken (Debrunner 1988), es lieg t eine lokale (= örtliche) Stoffwechsel störung vor.

Der Morbus Sudek läuft (meist) in d rei Stadien ab:

1. Akutes Stadium
Im Vorderg rund stehen Sch merzen, auch in Ru he, Schwellung infolge eines Ödem s (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hoch gradige Funktionseinschränkung. Die Hau t ist rötlich/bläulich verfär bt und teigig verändert sowie überwärm t.

2. Dystrophisches (= du rch Mangel- oder Fehlernährung beding te Störungen und Veränderungen ein zelner Körperteile be treffendes) Stadium
Das Gewebe atroph iert (= schwindet, bildet sich zu rück) und die Schwellung geh t zurück. Schmerzen l assen nach und die Temperatur im bet roffenen Körperbereich ist herabgesetz t.

3. Stadium der Atrophie
K nochen und Weichteile sind atroph iert (= haben sich zurückgebilde t), auch die Muskeln, beteil igte Gelenkkapseln sind geschrumpf t. Es besteht eine deutliche Bewegungs einschränkung. Die Hau t ist dünn, blaß, beteiligte Knochen sind en tkalkt (Röntgenbild!).

Besonders grav ierend ist ein Morbus Sudek im Bereich der Han d, weil er dort häufig zur Invalid ität führt. Im Bereich der unteren Ex tremitäten (= Beine) tritt der Morbus Sudek bevorzug t im Bereich des Fu ßes auf, seltener Knie oder Hü fte.

Diagnostik:

1. Typische Vorgeschichte (meis t aber nicht zwin gend) - nach einer Ver letzung oder auch nach einer Ope ration aufgetreten
2. Körperliche Untersuchung - Inspekt ion (= Betrachtung des Patienten zur Fes tstellung des körperlichen Zus tandes und even tueller krankhafter äu ßerer Veränderungen) und Pal pation (= Tastuntersuchung der Körper oberfläche zur Beurteilung von Konsis tenz, Elastizität, Beweg lichkeit, Schmerzempfindlichkeit usw.)
3. Röntgenuntersuchung - Auf dem Rön tgenbild sieht man eine typisc he, fleckige Osteoporose (= System erkrankung des Skeletts mi t Verminderung der Knochen masse). Nahezu zwingend is t der direk te Vergleich (im gleichen Strahlengang) mit der gesun den Seite
4. Lo kale (= örtliche) Temperaturmessung - 2 und meh r Grad Celsius Temperatur differenz gegenüber der gesun den Seite

Behandlung:

• Vorweg sei k lipp und klar gesag t, der Morbus Sudek ist eine (schwer wiegende) Schmerzkrankhei t und kann deshalb op timal nur von einem er fahrenen Facharzt mit der Zusatzbezei chnung "Spezielle Schmerztherapie" bz w. in einer schmerz t herapeutisch anerkannten Klin ik behandelt werden. Meis t komm t man aber um die wei ter unten beschriebenen, kon tinuierlichen Nervenblockadetechniken nich t herum, was aber nur sta tionär in ganz wenigen Sch merzzentren durchführbar is t, so z.B. in Bad Mergentheim.

• Im akuten Stad ium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metyl prednisolon über 4 -5 Tage 80 mg, dann ü ber 2 Wochen wieder aussch leichen. Zuvor muß al lerdings eine "echte" Entzündung ausgesch lossen werden.
• Trizyklische Ant idepressiva (= Mittel gegen die Depress ion, u.a. aber auch bei dieser Schmerz erkrankung hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verord nung aufgeklärt werden muß, denn dam it soll primär nicht seine Psyche behandel t werden, sondern diese Med ikamente wirken auch schmerzl indernd, in dem sie den Seroton in (= ein Gewebshormon)/ Noradrenal in (= Hormon des Nebennierenmarks) Re- uptake (= Wiederaufnahme) hem men und somit der Schmerz entstehung entgegenwirken u nd auch zu einer Schmerz distanzierung führen.
  Empfehlung: Am itriptylinund, Clomipramin, bis zu 150 mg /Tag.
• Bei Morbus Sudec k bzw. CRPS Typ I (Komplexes regionales Schmerzsynd rom Ty p I) können zur Schmerz bekämpfung eher Ant iepileptika (= Mi ttel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei bestimm ten chronischen Schmerzen hilf reich) gegeben werden (Tremount-Lu kats et al. 2000). Als wichtigste Med ikamente aus dieser Gruppe gel ten heute Gabapentin und Pregabal in. Die Aufdosierung kann rel ativ rasch erfolgen, je nach To leranz).
• Die generelle Empfeh lung direkter Schmerzmittel ist schw ierig, da die Ansprechbarkeit seh r individuell ist. Es sollte des halb zuvor eine Analgetika austestung erfolgen. Meis t kommt man aber u m die Verordnung zen tral (= im Gehirn / Rückenmark) wir kender Analgetika (= Schmerzmittel) nich t herum.
• Auch die Gabe von Calciton in (= ein Gewebshormon) soll güns tig sein, die Studienlage hierzu is t aber nicht eindeutig un d uns hat die Wirkung nich t überzeugen können.
• Schließlich wäre noch Phenoxy benzamin zu nennen (T hoden 1987), wir haben aber bis her noch keinen ein deutigen positiven Effekt gesehen, dafü r aber nicht uner hebliche Nebenwirkungen.

In der Literatu r wird darü ber hinaus die Gabe von B isphosphonaten empfohlen (Varenna M, et al 2000). Med ikamente aus dieser G ruppe werden u.a. auch zur Behand lung der Osteo porose verwendet. Aber: Die amerikanische Arznei mittelagentur FDA erinner t in einem Warn hinweis Ärzte daran, dass es un ter der Therapie mit Bisphosphonaten zu schweren Schmerzen im Bewegungs apparat kommen kann. Die eu ropäische Arzneim ittelagentur EMEA überarbei tet der zeit die Sicherheits hinweise ein mal zu den kardiovasku lären Risiken von Bisphosphon aten und dann zur Gefah r von Kiefer nekrosen. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986 (Jan. 2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkun g von B isphosphonate bei C RPS I untersucht (Ru hr-Universität Bochum): Es zeig te sich weder eine Redu ktion des Dauerschmerzes noch eine Verm inderung der Sch merzattacken hinsichtlich An zahl, Dauer und I ntensität. Die Schmerzred uktionen durch Bisphosphonate bei C RPS I -Patienten in an deren Studien könn ten durch die im Frü hstadium der Erkran kung wahrscheinlich häu fig auftretenden Spontan remissionen zurückzu führen sein. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf

2) Lokale (= örtliche) med ikamentöse Therapie bei Morbus Sudek:

• Fettige DMSO (Dimethylsul foxid, z.B. Do lobene ®)  - Cre me bzw. Gel, 4 mal /Tag au fgetragen (Zuurmond WW, 1996).

3) Spezielle Schmerztherapie / Therapeu tische Lokalanästhesie

Die konsequente Anwen dung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mi t einem örtlichen Be täubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) fü hrt beim Morbus Sudek zu beacht lichen Erfolgen.
Für den Bereich der Ar me ((Morbus Sudek der Han d, Ellenbogen oder Schul ter (selten)) hat sich die Bloc kade (= Betäubung) des Ganglion stellatu m (= eine vegetative Schaltstelle im sei tlichen Halsbereich) bewähr t, optimal in kontinuierlicher For m mit Katheter*. Die Stellatum blockade kann auch als G LOA (= mit einem Opiod) durch geführt werden, Nach teil dieser Methode is t aber, daß kau m ein durchblutungsfördernder Effek t eintritt.
Auch die kontinu ierliche Blockade des Plexus brachialis mit Kat heter** ist sehr hil freich (und auch risikoärmer als Stellatum blockaden), zumal das Nervengeflech t des Armes reich an vegetativen Faser n ist, so daß es neben der erwünsch ten Hemmung der Nozizeption (= Schmerz reizleitung) auch zu einer Steig erung der Durchblutung komm t und somit die gestör te Mikrozirkulation im Schmerz bereich optimiert wird. Fü r eine Therapie im Schul terbereich wird diese Bloc kade in der sog. ret rograd hohen Variante durch geführt. Möglich ist auch eine in terskalenäre (= zwischen Mus keln im seitlichen, un teren Halsbereich) Blockade des Plexus brachial is (auch kon tinuierlich mit Katheter), allerdings is t diese Methode m it einem etwas größeren Risiko behafte t.

Im Bereich der Be ine (einschließlich Hü fte) kommen bei d ieser Krankheit ebenso kontinuierliche Blockade techniken* zur Anwendung:

· Hüfte (sehr sel ten von einem M. Sudek befallen): Kon tinuierliche Blockade des Plexus lumbal is mittels N. femoralis Katheter*

· Knie: Kont inuierliche Blockade des N. femoral is* (periphere Variante)

· Fuß: Kon tinuierliche Blockade des N. ischiad icus*

Auch die Nerven femoral is und ischiadicus führen vege tative Fasern, so daß die erwünsch te Sympathikolyse (= gefäß erweiternde und damit durchblu tungssteigernde Wirkung) ebenfalls ein tritt.
Als nächs t höhere Therapiestu fe bietet sich dann die kon tinuierliche epidurale Blockade (= rücken marknahe Betäubung) mit Kat heter* an.
Der Morbus Sudek erforder t eine länger fristige Blockade behandlung (mindestens 3 bis 4 Wochen).

Daß serielle/kon tinuierliche Nerven blockaden bei dieser Krankhei t sehr hilfreich sind, is t auch schon seit längerem in der Fach iteratur gut dokumentier t. Z.B. Leh mann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WV GmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Mu rray, P., Floo r, K., At kinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade fo r reflex sym pathetic dystrophy - Anaes thesia 50 (7), 633- 5 (1955). - Ribbers, G.M., Geur ts, A. C., Rijken, R. A., Kerk kamp, H. E.: Axillary b rachial plexus blockade for t he reflex sympathetic dystrophy synd rom, Int. J. Rehabi l. Res 20 (4), 371- 80 (1977). Auch in den Lei tlinien der Deutschen Gesell schaft für Physikalische Med izin und Rehabilitation sind zur Behand lung beim komplexen region alen Schmerz syndrom (Sympat hische Reflexdystrophie) Nervenb lockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm

Begleitend hat sich au ch eine Infusionsserie mit Li docain 2% (= ein mittellang wirkendes, ör tliches Betäubungsmittel) als hil freich erwiesen. Dabei werden un ter Puls- bzw. EKG-Kontrol le (Monitor) in aufsteigender Dosierun g jeweils 50, 100 u. 150 mg gelös t in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hil fe einer Infusionspumpe (z.B. In fusomat) innerhalb eine Stunde verabreich t, wobei sicherheitshalber ein Abs tand von 24 Stunden zwischen den einzel nen Infusionen eingehalten werden sol lte.

Man kann Li docain auch serien mäßige mittels intraarterieller In jektionen (= Spritzen in eine Sc hlagader) in die A. femoral is (= Beinschlagader) oder A. brachial is (= Schlagader des Ar mes) verabreichen, so z.B. 2 -3 mal tägl ich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abs tand von 8-12 St unden über 10 Tage. Da bei gelang t das örtliche Betäu bungsmittel in die sog. Endst rom bahn und führt dort zu der gewünsch ten Gefäßerweiterung (Sympat hikolyse) bei gleichzeitiger Sch merzlinderung. Sel bst wenn die Blutader nich t genau get roffen wird, tritt trotz dem eine gefäßerweiter nde Wirkung ein, da um das B lutgefäß herum sympath ische (= Teil des unwillkür liche Nervensystem betreffende) Nerven fasern verlaufen. Aus d iesem Grunde wird in der k lassischen Neuraltherapie bewuß t um das Gefäß herum infiltrier t.

Manche Autoren empfeh len sog. Sympathikus-Blockaden mit Guaneth idin. Der Wirkstoff fin det auch zur Behandlung eines Blu thochdrucks Verwendung. Der Wirk mechanismus beruht auf der Verm inderung der Freisetzung des Bo tenstoffs Noradrenalin aus den End igungen der Nervenzellen. Vor teil dieser intravenösen Blockade methode (= das Medikamen t wird in ein zum Herzen zurück führendes Gefäß eingespritz t, wobei aber z.B. der Arm vorüber gehend abgestaut wird) is t, daß die Wir kung bis zu 72 Stunden an halten kann. Nac h teil ist das gegen über den Nerven blockaden deu tlich erhöh te Behand lungsrisiko und d ie dabei au ftretenden Schmerzen.

4) Andere, zusätzliche Ma ßnahmen bei Morbus Sudek:

· Akupunktur (Sch merzakupunktur)

· Als physikalische Therapie maßnahme eignet sich bei dieser Sch merzerkrankung die Ultraschall behandlung (Thomalske 1991)

· Auch eine Magnetfeldtherapie (pu lsierende Signaltherapie) kann sehr hil freich sein, gleiches gil t für die Hochtontherapie.

· Ganz wichtig sind beim Morbus Sudek therapiebegleiten d intensive krankengymnastische Übun gsbehandlungen (auch Lymphdrainagen) un d eine funktionelle Ergotherapie. Die kran kengymnastischen Übungsbehandlungen dür fen aber nicht sch merzhaft sein, weil sich sons t die Blutgefäße zusammenziehen und dam it die lokale Stoffwechselstörun g begünstigt wird. Optimal ist die Kran kengymnastik, wenn durch die eben besch riebene Blockadebehandlung die Schmerzreiz leitung weitgehend ausgeschal tet wird.
Hilfreich ist auch eine Spiegeltherapie, allerdings ist diese nicht ganz so erfolgreich, wie in letzter Zeit öfters in der Presse beschrieben.

· Hyp noide (= bewußtseinsverändernde) Verfah ren wie autogenes Training oder prog ressive Relaxation nach Ja kobson, aber auch ein Schmerz bewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesam tstrategie.

Auch füh ren wir bei einem Morbus-Sudek im Bereich der un teren Extremitäten (= Beine) zusätzl ich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therap ie durch. Die Unterschenkel des Pat. befin den sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Ge fäß. Über einen Computer werden der Fl üssigkeit Schallwellen einer bestimm ten Frequenz pulssynchron (= in Abhängigkeit vom Puls schlag) zugeführt. Es handel t sich dabei um ein sog. syncard iales (= im gleichen Rhyth mus wie das Herz durchgeführtes) Gefäß training. Über eine Verbesserung der Durch blutung wird der lokal (= örtlich) ges törte Stoffwechsel optim iert.

Besteht ein chron isches Schmerzsyndrom länger fristig, so ist davon auszu gehen, daß bereits ein Chroni fizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadienein teilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somat ische (= körperliche) Schmerzbehandlung kaum meh r ausreichend, sondern es muss im Rah men von psychologisch /psycho therapeutische Interventionen auch eine speziel le Schmerzpsychotherapie er folgen, was aber ambulan t kaum möglich ist, weil es nu r ganz wenige niedergelassene Psychologen gib t, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

*Bei der sog. kon tinuierlichen Blockade eines Ner ven mit Katheter wird vorü bergehend (bei dieser Erkrankung mindestens 2-3 Wochen lang) ein d ünner Kunststoffschlauch dicht an Nerven geflechte bzw. den be troffenen Nerven eingepflanzt. Die Ein pflanzung erfolgt durch eine h andelsübliche Kanüle hindurch, es mu ß also nicht “aufgesch nitten” werden. In der Folge wird über d iesen Katheter meh rmals täglich, jeweils nach Abkl ingen der vorangegangenen Dos is, das Lokalanästhetikum (= ört liches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritz t. In bestimmten Fäl len kann zur Verab reichung des örtlichen Betäubun gsmittels durch den Katheter hin durch auch eine kleine Pumpe angesch lossen werden. Das örtl iche Betäubungsmittel wird be i dieser Behandlung so dosier t, dass die grobe Kraf t erhalten bleib t, dam i t begleitend kran ken gymnastische Übun gsbehandlungen mögl ich b leiben, in manchen Fäl len durch die g leichzeitige Hem mung der Schmerzreiz leitung dadurch sogar ers t möglich werden. Dass die sch merzlindernde Wirkung i.d. R. über die eigentl iche Behandlungs zeit hinaus anhält, ist u.a. darau f zurückzuführen, daß bei dieser Blockade behand lung auch die sog. vege tativen Nerven betroffen sin d, wo raus eine seh r deutliche Durch blutungssteigerung und dam it Opt imierung des lokalen (= ör tlichen) Stoffwechsels (besond ers wichtig beim Mor bus Sudec k) resul tier t.
Nach n eueren Erkenntnissen vermag d iese intensive Blockadetherapie das sog. Sch merzgedächtnis löschen.

• Die invas iven (= in den Körper eind ringenden) Therapiem ethoden der speziellen Schmerz therapie setzen eine seh r gründliche fachärztliche Aus bildung voraus, weshalb sie nu r in wenigen therapeutischen Ein richtungen angeboten werden können. Ins besondere sind die kon tinuierlichen Blockaden mittels eingepf lanztem Katheter in Deutsch land nur in ganz wenigen Schmerz zentren durch führbar, so z.B. in Bad Mergentheim.

Viele gute Gründe sprechen für eine stationäre Behandlung in der SCHMERZKLINIK am ARKAUWALD, so z.B.: